论乳腺结核

　　一、流行病学

　　乳腺结核较多见于发展中国家，好发于20～40岁妇女，罕见于男性、老年及青年期前女性。一直认为怀孕、哺乳期及多产妇乳腺结核发病率相对较高，但一组743例其它部位感染结核的怀孕妇女的研究结果表明并不如此。本病尽管很少，但随着旅游业的发展及移民的活动，其流行病学正发生着新变化，使它成为不可忽视的病种。Frauge等报告，自1985年以来，随着获得性免疫缺陷综合症的出现，乳腺结核的发病率在美国正在增高。

　　二、感染途径

　　可能有以下4条：(1)经乳头或乳房皮肤创口直接感染;(2)血行性感染，如肺或肠系膜淋巴结核的血源性播放;(3)邻近结核病灶蔓延如肋骨、胸骨或胸膜结核的蔓延;(4)淋巴道逆行播散，多来自同侧腋窝淋巴结结核，也可由颈、锁骨上淋巴结结核逆行播散到乳腺。由第(1)条所致原发性乳腺结核极为少见，肺结核由血行播散到乳腺者亦少见。肺结核可先于或同时与乳腺结核被发现，在肺部症状轻微或无症状者，往往是在因乳腺肿块就诊之后发现肺结核，后者多属陈旧性或肺结核的静止期。Shinde等报告100例乳腺结核中94例胸片正常，4例见陈旧性钙化灶，2例有活动性肺结核。而Nagashima报告的34例粟粒型结核的尸检中没有发现乳腺受累。

　　三、临床表现与分型

　　目前多主张三分法[2，3]，即分为结节型、弥漫型和硬化型。其中结节型常见，特点是生长缓慢，初为一个或数个微痛性结节肿块与周围组织分界欠清，逐渐增大可干酷化，破溃后引流的瘘道常见。弥漫型多见于哺乳期，特点是多重病灶的聚集，后者可干酷化，导致窦道形成，表现为皮肤增厚、延伸及痛性溃疡，伴患侧腋下淋巴结肿大和粘连。硬化型见于老年女性，特点是生长慢，肿块不软化，纤维组织增生使乳房硬化、变形或乳头内陷。也有将乳腺结核分为增殖型和干酷型两种，认为不仅简单，同时能反映出病变的性质、机体的免疫力及致病菌的毒力，也有助于临床治疗。

　　四、影像学特点

　　X线造影呈三种类型[1，3]：结节型可表现为单发或多发结节状致密阴影，周围可有钙化灶，罕见渗出性瘘和皮肤增厚。与乳腺纤维瘤不同的是后者境界清晰、造影大小与临床触诊大小一致。弥漫型靠近胸壁，沿乳腺基底部扩散，可融合成巨大肿块的阴影，皮下脂肪失去透明阴影，有时皮肤增厚，很难与弥漫性浸润性乳腺癌鉴别。硬化型显示一个均质密集肿块，有纤维分隔、乳头回缩，无腺管增加，缺少钙化。Shindes等对20例乳腺结核行X线造影，14例显示界限不清的肿块，伴随表皮增厚，血管增多，边缘锯齿状或粗糙，未发现钙化;6例显示漫性乳腺炎伴少量分隔及乳头表皮增厚的改变;3例见乳头回缩。

　　五、诊断与鉴别诊断

　　乳腺结核临床表现多样化，常规检查如乳腺X线片、B超都是非特异性的，甚至细针抽吸活组织检查(FNAC)也不绝对有效[3]，其误诊率较高。常误诊为以下疾病：急性起病者易误诊为急性非特异性炎症;以肿块伴乳头内陷、溢液、桔皮样改变，及患侧腋下淋巴结肿大者，易误诊为乳腺癌;局限性寒性脓肿多发于哺乳期，易误诊为乳腺积乳囊肿;因肿块光滑，活动度好而误诊为乳腺常见良性肿瘤，如纤维瘤、小叶增生症等。Goksoy等报告1例呈肉芽肿样乳腺炎的乳腺结核患者，曾误诊为脂肪坏死、浆细胞炎和乳腺放线菌病。乳腺放线菌病的特点是化脓性瘘道组织中可检出硫磺样颗粒，淋巴结受累常见。

　　以下几点可供诊断时参考：(1)年龄30岁左右女性;(2)病程较长，呈慢性炎症过程，有时抗炎治疗后可暂缓解，但经久不愈;(3)大小不等，软硬不一，通常界线不清，可与皮肤粘连;(4)部分病例表现为寒性脓肿、破溃、瘘道形成;(5)伴乳腺外结核或结核中毒症状时更应考虑乳腺结核病;(6)X线造影呈多样化表现;B超对鉴别固液性损害是有用的，但均为非特异性;CT检查可发现继发于胸腔的乳腺结核，可用于鉴别原发性还是继发性;(7)瘘道分泌物中不易找到结核分支杆菌时，超声引导下FNAC较易进行，且能提供细胞学和微生物学证据。

　　六、治疗及预后

　　治疗上采用手术和抗结核化疗联合进行，即在积极的抗结核化疗下，局部作肿块切除。为预防与乳腺癌相混，术中进行快速冰冻切片当属必要。对侵及整个乳腺的大的溃疡性损坏，行全乳切除术加腋下淋巴结清扫，术后行全程化疗。对以局限性寒性脓肿为主要表现者，除辅以化疗外，可行脓肿引流或穿刺排脓，局部应用抗结核药物，4周无效者应及时手术切除[3]。原发性乳腺结核预后良好，经及时治疗罕有反复者。继发病例之预后，与原发感染之范围、病程及药物治疗效果有关。